ଗ୍ରାମରେ ବାତ୍ୟା ଜନିତ କ୍ଷୟକ୍ଷତି ଓ ଆଶୁ ସାହାଯ୍ୟ ପାଇଁ ଜିଲ୍ଲାପାଳଙ୍କ ନିକଟକୁ ଦରଖାସ୍ତ:

ମାନ୍ୟବର ଜିଲ୍ଲାପାଳ ମହୋଦୟ,

ଜିଲ୍ଲାପାଳଙ୍କ କାର୍ଯ୍ୟାଳୟ, [ଜିଲ୍ଲାର ନାମ, ଉଦାହରଣ: ପୁରୀ/ଖୋର୍ଦ୍ଧା]

(ସରପଞ୍ଚ/ତହସିଲଦାରଙ୍କ ମାଧ୍ୟମରେ)

ବିଷୟ: ବାତ୍ୟା ଜନିତ କ୍ଷୟକ୍ଷତି ପାଇଁ ଆଶୁ ସାହାଯ୍ୟ ପ୍ରଦାନ ନିମନ୍ତେ ନିବେଦନ।

ମହାଶୟ,

ଆମ୍ଭେମାନେ [ତୁମ ଗ୍ରାମର ନାମ] ଗ୍ରାମର ଅଧିବାସୀ, ଆପଣଙ୍କ ନିକଟରେ ଅତ୍ୟନ୍ତ ଦୁଃଖର ସହିତ ଜଣାଉଛୁ ଯେ, ଗତ [ତାରିଖ, ଉଦାହରଣ: ୨୨ ତାରିଖ] ଦିନ ହୋଇଥିବା ପ୍ରବଳ ବାତ୍ୟା ଓ ବର୍ଷା ଯୋଗୁଁ ଆମ ଗ୍ରାମରେ ଅପୂରଣୀୟ କ୍ଷୟକ୍ଷତି ଘଟିଛି।

ବାତ୍ୟାର ପ୍ରକୋପରେ ଗ୍ରାମର ଅନେକ ଗରିବ ଲୋକଙ୍କ କଚ୍ଛା ଘର ଓ ଚାଳ ଉଡ଼ିଯାଇ ଭାଙ୍ଗିଯାଇଛି, ଯାହାଫଳରେ ଅନେକ ପରିବାର ଏବେ ବାସହୀନ ହୋଇ ଖୋଲା ଆକାଶ ତଳେ ଦିନ କାଟୁଛନ୍ତି। ଗଛପଡ଼ି ବିଦ୍ୟୁତ ଖୁଣ୍ଟଗୁଡ଼ିକ ଭାଙ୍ଗିଯାଇଥିବାରୁ ଗ୍ରାମ ସମ୍ପୂର୍ଣ୍ଣ ଅନ୍ଧକାରମୟ ହୋଇପଡ଼ିଛି। କ୍ଷେତରେ ଥିବା ଚାଷକାର୍ଯ୍ୟ ଓ ପରିବା ଫସଲ ସମ୍ପୂର୍ଣ୍ଣ ନଷ୍ଟ ହୋଇଯାଇଥିବାରୁ ଚାଷୀମାନେ ସର୍ବଶାନ୍ତ ହୋଇପଡ଼ିଛନ୍ତି। ଏହାସହ ପାନୀୟ ଜଳର ଅଭାବ ଓ ଖାଦ୍ୟ ସଂକଟ ଯୋଗୁଁ ଲୋକମାନେ ନାହିଁ ନଥିବା ଦୁର୍ଦ୍ଦଶା ଭୋଗୁଛନ୍ତି।

ତେଣୁ ମାନ୍ୟବର ଜିଲ୍ଲାପାଳ ମହୋଦୟଙ୍କ ନିକଟରେ ଆମ୍ଭମାନଙ୍କର ଆକୁଳ ପ୍ରାର୍ଥନା ଯେ, ଆପଣ ଦୟାପୂର୍ବକ ଆମ ଗ୍ରାମକୁ ଏକ ସର୍ଭେ ଟିମ୍ ପଠାଇ କ୍ଷୟକ୍ଷତିର ଆକଳନ କରନ୍ତୁ ଏବଂ ବିପନ୍ନ ଗ୍ରାମବାସୀଙ୍କ ପାଇଁ ତୁରନ୍ତ ରିଲିଫ୍ (ତ୍ରାଣ material), ପାନୀୟ ଜଳ, ପାଲ (Tarpaulins) ଓ ଆଶୁ ଆର୍ଥିକ ସାହାଯ୍ୟ ଯୋଗାଇଦେବାକୁ ବିହିତ ପଦକ୍ଷେପ ଗ୍ରହଣ କରିବେ।

ଏଥିପାଇଁ ଆମ୍ଭେ ଗ୍ରାମବାସୀଗଣ ଆପଣଙ୍କ ନିକଟରେ ଚିରକୃତଜ୍ଞ ରହିବୁ।

ଇତି,

ଆପଣଙ୍କର ବିଶ୍ୱସ୍ତ,

[ଗ୍ରାମର ନାମ] ଗ୍ରାମବାସୀବୃନ୍ଦ

(ଗ୍ରାମବାସୀଙ୍କ ସ୍ୱାକ୍ଷର/ଟିପଚିହ୍ନ)

୧.

୨.

୩.

ସ୍ଥାନ: [ଗ୍ରାମର ନାମ]

ତାରିଖ: [ଆଜିର ତାରିଖ]